从100卢比到AI医疗巨头：Bakhtawer Baloch的逆袭之路
五年级时，Bakhtawer Baloch花了100巴基斯坦卢比（不到1美元）购买贴纸。她将贴纸转手卖出，带着1000卢比回家，这笔钱是她本金的十倍。“回到家那一刻，我意识到，我将终身从事这项事业。”她在Tina Das主持的TheStreet Roundtable访谈节目《Against The Odds》最新一期中说道。该节目的每一集都聚焦于一位创始人，讲述他们如何从一个看似不可能的起点建立起真实的商业帝国。
二十年后，这位31岁的年轻女性身处纽约，正在纽约大学攻读第二个硕士学位，同时运营着Clairdoc——一家成立仅九个月的初创公司。该公司利用人工智能预测保险公司是否会支付医疗费用索赔，并在拒绝赔付时明确指出具体原因。
打破传统的家庭背景
Baloch在巴基斯坦长大，父母均为企业家。她的父亲是一名工程师，白手起家建立了房地产企业；她的母亲经营着一家成功的沙龙，这是父亲协助她开设的。父亲娶了社区以外的女性，并坚持要求三个孩子接受最好的教育，无论性别为何。这在Baloch家族中是罕见的。
为了提供背景信息，Baloch人是巴基斯坦最大的族群之一，这是一个横跨巴基斯坦、伊朗和阿富汗的部落民族，其社会习俗是该国最为保守的社会之一。在以其命名的俾路支省，女性识字率不足三分之一，为巴基斯坦最低，且近一半女性在18岁前结婚。即使在她的大家族中，她也目睹女性被引导走向早婚而非继续学业。然而，Baloch选择了另一条路。
Baloch在三年内通过了巴基斯坦特许会计师考试，并以优异成绩加入德勤会计师事务所。随后，她在麻省大学阿默斯特分校伊斯enberg管理学院获得硕士学位，GPA高达3.9，并在美国德勤工作了一年。
学习计费业务
2020年，她开始自由职业，建立了一个盈利的美国医疗账单管理和咨询业务。在四年时间里，她将团队扩展至15至20人。2024年，她移居纽约，在纽约大学攻读第二个硕士学位。在此期间，她在纽约大学朗格尼健康中心参与肺癌研究，帮助团队在高性能计算机上运行管道，后来又在TikTok担任产品管理职务。
创意源于病房
Clairdoc的想法诞生于一间病房。当Baloch完成数据科学和人工智能的第一硕士学位期间，作为肾移植患者的父亲前往美国探望，血压突然飙升。在该市最好的医院之一，她目睹医护人员手工记录笔记，新护士甚至无法访问他的病历。“尽管美国在技术方面遥遥领先……但你走进去，他们还在用笔写字。”她说。
由于拥有计费方面的经验，她知道接下来会发生什么。文件错误会导致索赔被拒，而被拒的索赔最终会变成患者的账单。
为何拒付如此重要
每次看诊都会向患者的保险公司生成一份索赔申请。如果索赔不完整或编码错误，保险公司可能会拒绝赔付，而这种情况非常普遍。根据KFF对联邦数据的分析，2024年HealthCare.gov上的保险公司拒绝了19%的网络内索赔，拒付率因保险公司而异，范围在3%至36%之间。在提交的约4.51亿份网络内索赔中，约有8500万份被拒。
KFF发现，只有5%的拒付涉及医疗必要性，而四分之一是由于行政原因。消费者申诉的被拒索赔比例不到1%，而保险公司在这些申诉中维持原判的比例为66%。诊所往往也不进行抗争。据《医疗集团管理协会》引用的行业研究，重新处理一份被拒索赔的平均成本为25.20美元，大多数被拒索赔从未被重新处理。
JAMA的研究人员估计，仅账单和编码浪费每年就使美国卫生系统损失约2480亿美元。《卫生事务》杂志将更广泛的行政浪费问题定为高达5700亿美元。
Baloch瞄准的诊所承受着最剧烈的痛苦。胃肠病学家和皮肤科医生等门诊专科医生的年收入约为100万至500万美元，但通常只有一两名计费人员。“他们的计费复杂程度与拥有小型团队的医院相同。”她说。
此外还有付款不足的问题。如果诊所提交了一份1000美元的索赔，却只收到800美元，大多数计费员会选择放弃，因为他们有数百份待处理的索赔，每份仅有10到15分钟的处理时间。当拒付成为定局时，患者往往最终需要自行买单。“这对患者和医生都是输，但对保险公司来说永远是双赢。”Baloch说。她补充道，受打击最严重的是低收入患者，他们更有可能去那些计费人员紧张不堪的诊所就诊。
Clairdoc究竟做什么
Clairdoc在索赔发出之前对其进行审查，标记出可能被拒的索赔及其原因。它还审计过去的索赔，以找出保险公司仍欠付的资金。这项技术被称为神经符号人工智能（neurosymbolic AI）。简而言之，它将机器学习与美国医疗账单的管理规则相结合。她说，纯粹基于概率的黑盒模型无法解释索赔失败的原因。“如果你不知道如何解决一个问题，你该如何解决它？”
许多拒付取决于保险公司认为患者的病情比医生声称的要简单。Baloch表示，她的团队在ICML（主要机器学习会议）上发表了关于患者复杂性的研究，并据此构建了一个合并症指数，该指数可以预测保险公司如何看待案例，并告诉医生他们的病历必须记录哪些内容才能获得支付。
目标是将诊所的拒付率从目前的约15%降低到8%以下。“我们的目标是确保医生第一次就能正确获得报酬，并且患者能够获得最好的护理。”她说。
医疗科技蓬勃发展
Fierce Healthcare今年7月报道，AI计费初创公司的风险投资激增。Candid Health筹集了由Sixth Street Growth领投的1.2亿美元D轮融资，使其总融资额超过2.19亿美元。该公司称，已有20多家医疗保健组织使用其软件，每年处理约70亿美元的索赔。纽约公司Adonis在3月筹集了4000万美元C轮融资，其用户包括西奈山医院。AKASA筹集了超过2亿美元。传统巨头也在行动。服务于约3万家客户的Waystar于2025年10月1日完成了对Iodine Software的收购，为其每年处理超过1.8万亿美元索赔的平台增添了AI功能。
这些公司大多向医院和大型提供者集团销售。Clairdoc则瞄准小型专科诊所。这究竟是大型玩家留下的空白，还是一个太小而无法建立业务的市場，仍是未解之谜。
入门之道
在构建任何产品之前，Baloch参加了纽约大学初创企业孵化器训练营，然后花了数月时间进行客户发现，采访了100多位医生和50名计费员。“现在构建变得容易多了，”她说。“对于创始人来说，现在最重要的是如何销售以及销售什么。”
销售是最困难的部分。Baloch表示，医疗行业对外来者封闭，与电子健康记录系统集成成本高昂。因此，她从自己的网络开始。她的首批客户是已经因拒付而蒙受损失的诊所，其中一位医生让她在他的历史索赔上测试该工具。如今，Baloch表示，该公司已与8家以上诊所的12多名医生合作，均专注于皮肤科和胃肠病学领域。
